溃疡性结肠炎的诊断与治疗

       炎症性肠病近年来是消化科的热点问题，目前，溃疡性结肠炎（UC）缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学表现进行综合分析。同时，UC的治疗需分级、分期、分段进行，还需要进行生活方式、饮食和情绪的管理。现结合最新文献，就UC的诊断和治疗要点进行分享。
       一、UC的诊断要点
        1.临床表现
        持续或反复发作性腹泻、黏液血便伴腹痛，有不同程度发热、消瘦、贫血、低白蛋白血症等全身表现。不典型病例仅有便秘或无血便史。部分病例有关节炎、口腔溃疡、虹膜睫状体炎及慢性肝炎等肠外表现。
        2.结肠镜可见
       多发性溃疡伴充血、水肿；病变多从直肠开始呈弥漫性分布，黏液粗糙呈颗粒状，质脆易出血或附有脓性分泌物；可见假性息肉，结肠袋变钝消失。
       3.黏液活检
       组织学呈炎性反应，可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。
       4.钡剂灌肠
       黏膜粗乱或有颗粒状变化；多发性浅龛影或小充盈缺损；肠管缩短，结肠袋消失可呈管状。
       5.手术切除或病理解剖可见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点
       二、UC的治疗原则
        UC的治疗目标是诱导并维持临床缓解、促进黏膜愈合、防止并发症和改善患者生存质量。治疗需根据分级、分期、分段的不同而制定。分级指按疾病的严重度，采用不同的药物和不同治疗方法。
        1.活动期的治疗
     （1）轻度UC
       轻度UC可单独使用西药或中医药疗法，或二者结合。对于西药不耐受、无效，倾向中药治疗的患者推荐单独使用中药治疗。中医药疗法亦可作为西医疗法的序贯疗法，维持疾病的缓解。
轻度UC可单用口服西药或中药制剂，或单用栓剂、灌肠剂，但口服与局部用药联合应用疗效更佳。病变部位局限在直肠部位者，药物灌肠可选择栓剂纳肛或传统灌肠方法；病变部位在左半结肠或全结肠者，推荐使用经内镜肠道植管术（TET）进行全结肠给药。
     （2）中度UC
       氨基水杨酸类制剂仍为主要药物，治疗2~4周后反应不佳者，应及时改用口服激素。对于激素无效或激素依赖患者，可用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤，欧美相关指南推荐硫唑嘌呤的目标剂量为1.5～2.5 mg/(kg·d)。当激素及免疫抑制剂治疗效果不佳，或不能耐受上述药物治疗时，可考虑使用抗TNF-α单抗等生物制剂治疗。病变部位局限在直肠部位者，药物灌肠可选择栓剂纳肛或传统灌肠方法；病变部位在左半结肠或全结肠者，推荐使用TET进行全结肠给药。
     （3）重度UC
       ①一般治疗
       补液、补充电解质，防止水电解质、酸碱平衡紊乱，特别注意补钾。便血多、血红蛋白过低者适当输红细胞。病情严重者暂禁食，予胃肠外营养。大便培养排除肠道细菌感染，如有艰难梭菌或巨细胞病毒感染则做相应处理。忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、非甾体抗炎药等药物，以避免诱发中毒性巨结肠。对中毒症状明显考虑合并细菌感染者应静脉使用广谱抗菌药物。密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症。
       ②静脉用激素
       仍推荐为首选治疗。甲泼尼松龙40～60 mg/d，或氢化可的松300～400 mg/d（剂量再大不会增加疗效，剂量不足则会降低疗效）。
        ③转换治疗的判断
       在静脉使用足量激素治疗3 d后仍然无效时，应转换治疗方案。所谓“无效”，即除观察排便频率和便血量外，需结合全身状况、腹部体格检查、血清炎症指标进行判断。转换方案的时间点定为“约3 d”是参考欧洲克罗恩病和结肠炎组织及亚太共识的推荐，视病情严重程度和恶化倾向，亦可适当延迟（如5 d）。但应牢记，不恰当的拖延势必会大大增加手术风险。
       ④转换治疗方案的选择
        一是转换为其他药物，转换药物后治疗4～7 d无效者及时行手术治疗；二是立即进行结肠切除手术治疗。在转换治疗前应与外科医师和患者密切沟通，以权衡先予“转换”治疗或立即手术治疗的利弊，视具体情况决定。对中毒性巨结肠患者一般宜早期实施手术。可选用的转换药物有环孢素、英夫利西或阿达木单抗。
        2.缓解期的治疗
        UC缓解期多仍有大便次数多、大便不成形等临床表现，UC患者多长期处于焦虑、抑郁状态，同时不良生活事件也是导致疾病复发的关键因素，因此在疾病缓解期根据精神心理症状可配合抗焦虑、抗抑郁类药物。症状缓解后，应维持治疗至少１年或长期维持，激素不能作为维持治疗药物，维持治疗药物的选择应根据诱导缓解时的用药情况而定。
     （1）氨基水杨酸制剂
      由氨基水杨酸制剂或激素诱导缓解后以氨基水杨酸制剂维持，用原诱导剂缓解剂量的全量或半量。
     （2）硫唑嘌呤类药物
用于激素依赖或氨基水杨酸制剂不耐受者，剂量与诱导缓解时相同。
     （3）生物制剂类药物
      以TNF-α拮抗剂药物缓解后继续药物维持，对维妥珠单抗有应答的患者，可以使用维妥珠单抗维持缓解治疗。
       3.饮食、情绪和生活管理
    （1）饮食管理
       UC治疗过程中合理的饮食调护，可以提高疗效，缩短病程。
应给予UC患者清淡而富有营养、易消化的饮食；忌食生冷食物，如凉拌菜等；忌食刺激性食物，如辣椒、烟、酒等；忌食含纤维丰富的食物和油腻食物，如韭菜或摄入过多脂肪类食物。
     （2）情绪管理
       积极调整心态，稳定情绪对改善病情至关重要，患者以乐观、平稳的心态看待生活，对待疾病，能促进疾病向好的方向发展。溃疡性结肠炎病程较长，患者宜出现内向、悲观、抑郁、对各种刺激情绪反应强烈等心理问题。医务人员应多与患者沟通，消除其不良情绪，全面了解患者的性格特征，针对性地进行疏导，以减轻其心理压力。
     （3）生活方式的管理
按时吃饭、睡眠和服药，是保证溃疡性结肠炎治疗效果的基本要求。生活中适当的运动锻炼可以强身健体，增强体质，提高免疫力，对疾病的康复有益。医疗体操、功能锻炼、有氧训练、太极拳、太极剑、气功等非竞技体育项目节奏和缓，可避免体力过度消耗，是一类不错的选择。此外，患者须保持环境清洁，注意个人卫生，避免不洁食物，防止肠道感染。(文章来源：百度学术)

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